* Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова

** ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедра урологии

*** ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России»

За последнее десятилетие отмечается увеличение числа больных с гнойно-воспалительными поражениями почек. Острый пиелонефрит по частоте занимает второе место после воспалительных заболеваний органов дыхания и составляет 14% всех заболеваний почек, у 33% больных развиваются гнойно-деструктивные формы. Таким образом, острый пиелонефрит является одним из весьма распространённых заболеваний в урологии, требующим оказания неотложной помощи.

Проблема терапии острого пиелонефрита занимает одно из ведущих мест в лечении урологических заболеваний, как на уровне оказания стационарной, так и амбулаторной медицинской помощи населению. Острый необструктивный пиелонефрит сопровождается поражением как паренхимы почки, так и ее собирательной системы. В основе развития пиелонефрита лежат уродинамические и гемодинамические нарушения, приводящие к развитию воспалительного процесса, с последующей потере имуннорезистентности ткани. Это приводит к гиперкоагуляции и микротромбообразования в венулах почечной ткани, снижению локальной иммунной реакции, перераспределению артериального кровотока между корковым и мозговым слоями почек. Подобные факторы являются предпосылками для инвазии инфеционного агента и развития бактериального пиелонефрита.

 Острый неосложнённый (необструктивый) бактериальный пиелонефрит, подтвержденный положительным культуральным бактериологическим исследованием мочи, встречается чаще всего у женщин репродуктивного возраста (17-45 лет), что объясняется особенностью циклических гормональных изменений в их организме и особенностями анатомическими строения. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит возникает чаще у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола. У молодых женщин особенно большое значение придается воспалительным заболеваниям гениталий, дефлорационному циститу и гестационному пиелонефриту, у пожилых мужчин –аденоме предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются элластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики.

Участились случаи атипичного течения острого пиелонефрита. Объясняется это не столько улучшением диагностики, сколько резко возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчивости к антибиотикам, а также изменения течения инфекционного процесса в почке вследствие подавления иммунных реакций при проведении антибактериальной терапии и на фоне изменённой реактивности организма. Течение инфекционно-воспалительного процесса в различных отделах мочеполовой системы сопровождается угнетением неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушением гуморального и клеточного звеньев иммунитета.

Основными направлениями лечения данной нозологии являются устранение бактериального компонента с использованием анитибактериальных препаратов, нормализация уродинамики верхних мочевых путей, устранение факторов интоксикации, и, самое главное, нормализация и стабилизация почечной гемодинамики.

Направление поиска более эффективных методов консервативного лечения необструктивного пиелонефрита нацелено как на создание новых лекарственных препаратов, так и на совершенствование уже известных физиотерапевтических методов лечения.

Одним из наиболее распространенных способов терапевтического воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) на организм человека является внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), которое в настоящее время успешно используется в самых различных областях медицины. Активизация микроциркуляции под воздействием НИЛИ одной из первых реагирует на тканевом уровне, но­сит универсальный характер для всех органов. Реакция системы микроциркуляции на воз­действие НИЛИ обеспечивает приспособление местной гемодина­мики к локальным потребностям клеток, осуществляющих специфические функции органов, а также долговременную адаптацию трофических отношений в тканевых микрорегионах. Последнее сопряжено с активизацией неоваскулогенеза, имеюще­го в своей основе усиление пролиферативной активности эндотелиоцитов.

Улучшение микроциркуляции и обеспечения кислородом различных тканей при использовании ВЛОК также тесно связано с положительным влиянием НИЛИ на обмен веществ: возрастает окисление энергетических материалов — глюкозы, пирувата, лактата [9].

Показаниями для внутривенного лазерного облучения крови определяются механизмами биологического действия НИЛИ (см. выше) и особенностями клинического применения метода.

Цель исследования: Оценить эффективность применения методики внутривенного лазерного облучения крови (длина волны 405 нм) в комплексном лечении острого необструктивного пиелонефрита.

С января 2009 г по февраль 2010 г. на базе урологического отделения ГКБ №1 проведено внедрение методики внутривенного лазерного облучения крови длиной волны 405 нм (Матрикс ВЛОК-405) в состав комплексного лечения острого необструктивного пиелонефрита 47 женщин, включающий антибактериальную и противовоспалительную терапию, детоксикационные средства, вазоактивные препараты. Группу сравнения составили 52 человека с подтвержденным острым бактериальным необструктивным пиелонефритом, получавшие классическую схему лечения с декабря 2008 г. по настоящее время. Оценочными критериями эффективности лечения служили стойкое улучшение общего состояния пациента, длительность и выраженность температурной реакции, данные ультразвукового обследования верхних мочевых путей,положительная динамика результатов клинических и лабораторных исследований. Ультразвуковое обследование всех больных производилось на ультразвуковом аппарате ESAOTE Technos MP с конвексным датчиком от 5 до 2,5 мГц. Выполнялось сканирование верхних мочевых путей в режиме энергетического доплера и в В-режиме. Все исследования проводил один и тот же специалист ультразвуковой диагностики.

Методика лазеротерапии включала 5-6 ежедневных сеансов внутривенного лазерного облучения крови лазерной головкой КЛ-ВЛОК-405 (длина волны 405 нм, мощность излучения на выходе световода КИВЛ-01 производства научно-исследовательского центра «Матрикс» 1,5-2 мВт) к лазерному терапевтическому аппарату «Матрикс-ВЛОК», Длительность процедуры составляла 3 мин.

Анализ результатов лечения показал, что при применении ВЛОК-405 отмечается не только более быстрая положительная динамика субъективного состояния больных и отдельных физикальных и лабораторных признаков ускорения купирования воспалительного процесса в организме. При оценке лабораторных параметров  было установлено, что основными возбудителями пиелонефрита являлись: Enterobacter spp. (28%), Proteus spp. (18%), E. сoli (22,2%), P. aeruginosa (10%) Staphylococcus spp. (11%), Enterococcus spp. (10%).

Мы получили следующие результаты нормализации клинико-лабораторных и инструментальных критериев (табл. 1):

Таблица 1

Критерии нормализации состояния пациентов

	Температура (сутки)	Изменения лейкоцитарной формулы (сутки)	Ультразвуковые критерии (сутки)	Доплерогра-фические признаки (сутки)	Средний койко-день
Основная группа	3(+/-0,8)	5 (+/-1,3)	6 (+/-1,4)	5 (+/-1,1)	7,3
Контрольная группа	4(+/-0,5)	7 (+/-1)	7 (+/-1,4)	7 (+/-1,6)	9,5

При анализе полученных результатов нами было установлено, что в основной группе полная нормализация температурных показателей тела произошла на 3-и (+/-0,8) сутки, что коррелирует с изменениями лейкоцитарной формулы крови, которые исчезали на 5-е (+/-1,3) сутки. Ультразвуковые критерии, такие как величина органа и показатели толщины слоя паренхимы, степень дифференцировки корковых и мозговых структур почки; а также доплерографические показатели междольковых артерий нормализовались в среднем на 5-е (+/-1,1) сутки. В частности, при контрольных УЗ обследованиях больных основной группы в режиме ЦДК, мы отмечали более быструю нормализацию артериального кровотока в корковом слое и его выраженное усиление в мозговом по сравнению с контрольной группой больных (ИР возрастал в среднем на 17% +/-2,4 в междольковых артериях как в здоровой почке, так и на стороне поражения, см. рис. 1).

а)                                                                                б)

На рисунке 1а (УЗИ) представлен ослабленный периферический кровоток в корковом веществе пораженной почки («сосуды не добивают до капсулы» за счет отека паренхимы), на рисунке 1б визуализируется стабилизация кровотока в корковом слое и усиление последнего в междольковых артериях той же почки, как фактор подтверждающий выздоровление.

При этом мы отметили снижение средних сроков пребывания больных на стационарной койке (7,3 дня – основная группа, против – 9,5 дня в контрольной группе).

Результаты комплексной терапии острого необструктивного пиелонефрита, включающие применение методов внутривенного лазерного облучения с использованием Матрикс ВЛОК-405, демонстрируют их значительно более высокую эффективность. Мы полагаем, что выявленная нами активизация артериального кровотока верхних мочевых путей способствовала усилению противовоспалительной активности используемых лекарственных средств и повышению их биодоступности для пораженных участков почечной ткани.

Применение Матрикс ВЛОК-405 ускоряет купирование воспалительного процесса в почках, значимо сокращает сроки пребывания больных в стационаре. Кроме того, уменьшается время проведения самой процедуры, что снижает ее себестоимость и делает ее более доступной для применения в лечебно-профилактических медицинских учреждениях. Все это крайне актуально в современных российских условиях существования страховой медицины.