Применение лазеров в комплексном лечении больных с ожогами

Профессор Л.И.Герасимова,
Ожоговый центр НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Ожоги имеют многовековую историю, однако методы, средства и тактика лечения обожженных меняются по мере углубления знаний в области ожоговой патологии и достижений научно-технического прогресса. Актуальность проблемы ожогов в современной медицине определяется частотой их получения в быту и на производстве, в условиях участившихся военных конфликтов, террористических актов, техногенных катастроф и стихийных бедствий. По данным Всемирной организации здравоохранения и публикациям многих авторов, ожоги занимают 2-8 место среди прочих травм, достигая в России 380 случаев, в США и Японии 290-300 случаев на 100.000 населения, что и определяет социальную и медицинскую значимость проблемы.

При острой ожоговой патологии сохраняются длительные сроки госпитализации» значительное число инфекционных и других осложнений, и высокая летальность (32-82%) среди тяжело обожженных и лиц пожилого и старческого возраста. Все это диктует необходимость дальнейшего совершенствования существующих и пока новых подходов, способных повысить эффективность и результаты традиционных методов лечения обожженных.

Одним из таких подходов явилось применение .лазерной (ЛТ) и магнитолазерной терапии (МЛТ) более чем у 2500 пострадавших с острой ожоговой травмой, поступивших в ожоговый центр НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 1980 по 2003 г.г. Разработка этого направления проводилась в содружестве с другими клинико-лабораторными подразделениями института и рядом промышленных предприятий и фирм, занимающихся производством и созданием медицинской лазерной аппаратуры, в том числе фирмой «Техника-Про». За истекшие годы мы участвовали в апробации и применении 18 различных типов медицинских лазеров. В своей работе мы использовали лазеры, работающие в ультрафиолетовом (УФ), видимом красном (ВК) и инфракрасном (ИК) диапазонах оптического спектра. Проводили локальное облучение ожоговых ран и кожных трансплантатов, чрез кожное воздействие на рефлексогенные зоны и биологически активные точки (БАТ), внутривенное лазерное облучение крови (БЛОК), эндобронхиальное воздействие. Накопленный опыт позволил нам. внести предложения в инструкции по эксплуатации ряда аппаратов и разработать новые технологии, стратегию, тактику и методические рекомендации по применению ЛТ. и МЛТ для больных с ожогами различной тяжести и локализации.

Несмотря на то, что механизм действия ЛТ и МЛТ на организм больных до конца не расшифрован, результаты собственных исследований и данные литературы дают основание полагать, что их применение оказывает сложное и многообразное действие, проявляющееся на системном, органном, тканевом, клеточном, молекулярном и субмолекулярном уровнях. Не вдаваясь в обсуждение отдельных аспектов механизма действия ЛТ и МЛТ, отметим, что в условиях клиники основным их проявлением является противовоспалительный, аналгезирующий, иммуномодулирующий эффект и стимуляция репаративных процессов.

В комплексном лечении ожоговых больных мы широко использовали лазерное излучение в ВК диапазоне спектра, начав его применение в 1984 году с крупногабаритной гелий-неоновой лазерной физиотерапевтической установки ЛТ-1 с длиной волны 632 нм и мощностью излучения 12 мВТ, а затем 20 мВт-ной установкой УЛФ-01 «Ягода». Эти лазеры первого поколения мы применяли для лечения поверхностных ожогов П-ША степени. Результаты исследований показали, что ВК лазерное излучение хорошо переносится больными и не вызывает каких-либо побочных реакций и осложнений в разовой дозе 380-508 мДж/см2 на рану площадью в 1% поверхности тела (160 см2). На фоне лазеротерапии существенно уменьшалось воспаление в тканях усиливался рост краевого эпителия и после 4-5 сеансов наступала эпителизация ожогов II степени. При ожогах ША степени раны полностью заживали после 5-7 сеансов. Общий эффект ВК-лазеротерапии выражался в повышении качества лечения, в уменьшении расхода лекарственных средств и сроков госпитализации для больных с ожогами II степени на 3-4 дня, для больных с ожогами III степени на 5-7 дней.

При глубоких ожогах ШВ-IV степени ВК-лазерное излучение применяли в пред-, интра- и после-операционном периодах. Курс лечения в 3-5 сеансов обеспечивал формирование полноценного грануляционного покрова. Во время операции облучали субдермальную поверхность снятого дерматомом кожного трансплантата в дозе 200-250 мДж/см2 Общая площадь облучаемых трансплантатов кожи, как правило, не превышала 2400 см2 (15% поверхности тела). В послеоперационном периоде ВК-лазерное облучение применяли на остаточные раны на месте стыковок пересаженной кожи и на сетчатые кожные лоскуты. Разработанная тактика лечения повысила на 10% эффективность оперативного лечения глубоких ожогов, сократила на 3,7 дня сроки госпитализации больных и экономические расходы на их обслуживание и медикаменты по сравнению с традиционными методами.

В настоящее время на смену этим крупногабаритным лазерам мы с успехом применили новую миниатюрную АЛТ «Креолка», разработанную в фирме «Техника-Про» (Москва), с длиной волны 635 нм, работающую в непрерывном режиме, имеющую мощность 5 мВт и магнитную насадку в 25 мТс. Малый вес «Креолки» (50 г) и ее форма создают оптимальные удобства для интраопе-рационного облучения субдермальной поверхности трансплантатов кожи при ее пересадке у больных с глубокими ожогами. Полагаю, что применение АЛТ «Креолка» имеет большие перспективы при выращивании культивируемых фибробластов и кератиноцитов, использование которых в лечении обширных ожогов широко изучается как за рубежом, так и в нашей стране.

Большим достижением в лечении больных с обширными ожогами явилось ВЛОК, применяемое нами в ВК-диапазоне оптического спектра с 1980 г. В своей работе долгие годы мы пользовались ГНЛ АЛТ-01 с длиной волны 632 нм, используя мощность на выходе световода 1,5-2,0 мВт и время облучения 900-1200 с. Сеансы квантовой гемотерапии проводили ежедневно 3-5 дней подряд в периоде острой ожоговой токсемии у 65 больных с ожогами ША-ШБ-IV степени на площади 25-50% поверхности тела, где доля, глубоких поражений составляла 20-45%. Причинами ожогов были пламя и кипяток. Показаниями для ВК ВЛОК служили выраженная интоксикация, наступившая после выведения больных из состояния ожогового шока, необходимость купирования застойного венозного полнокровия в легких, профилактике пневмонии. Контрольную группу составили 52 больных, сопоставимых по возрасту и тяжести ожога. Эффект ВК ВЛОК проявляется в существенном улучшении самочувствия больных, уменьшении отека тканей и болевого синдрома, нормализации сна, повышении аппетита. Ликвидации застоя в малом круге кровообращения, по данным клинико-рентгенологических и лабораторных исследований, свидетельствовало об улучшения процессов микроциркуляции и коррелировало с существенным снижением исходно высокого содержания серотонина в плазме крови сразу же после первого сеанса ВК БЛОК, указывая на улучшение его метаболизма, происходящего преимущественно в легочной ткани. Применение ВК ВЛОК способствовало профилактике развития пневмонии. Если пневмония все же возникала в периодах шока или токсемии ВК ВЛОК позволяло ее купировать за 5-8 дней против 12-15 дней в контрольной группе, а профилактический эффект для этого тяжелого осложнения ожоговой болезни в группе риска достиг 76%. Применение ВК ВЛОК оказывало положительное влияние на показатели периферической крови, ликвидировало отек эритроцитов, купировало лимфопению опережая на 4-5 дней улучшение этих, показателей при традиционном лечении.

Появление полупроводникового АЛТ «Мулат» (длина волны излучения 630 нм) привлекло наше внимание благодаря его конструктивным особенностям: малые габариты и вес, наличие измерителя мощности излучения и таймера, магистрального и приложенных одноразовых световодов с иглами, позволяющими пунктировать периферические вены малого диаметра, что существенно облегчает проведение самой процедуры ВК ВЛОК. АЛТ «Мулат» позволил нам расширить показания к применению ВК ВЛОК не только при обширной, но и при часто встречающейся ограниченной по площади поражения термической травме дистальных отделов конечностей(кисти, стопы), чтобы избежать углубления ожогов за счет отека тканей, прогрессирования ишемии, гипоксии и создать оптимальные условия для их заживления. В последние годы АЛТ «Мулат» мы с успехом применили более чем у 250 больных с поверхностными ожогами и глубокими ожогами в пред- и послеоперационном периодах. Применение ВЛОК обеспечило 96-100% приживление аутокожи и сократило до 4-6 дней восстановление эпителиального покрова в ячейках сетчатых трансплантатов при использовании коэффициента расширения их площади 1:3. Результаты проведенных исследований позволили нам в 1999 году разработать руководство по применению АЛТ «Мулат» при термической травме, изданной фирмой «Техника».

Создание полупроводниковых лазеров, генерирующих ИК излучение с длиной волны 820-890 нм, явилось новейшим достижением квантовой электроники, благодаря которому эти лазеры получили широкое применение в лечении острых и хронических дегенеративно-дистрофических и воспалительных .заболеваний.Высокая проникающая способность ИК-лазерного излучения позволила воздействовать на органы и тканирасположенные на глубине 3-4 см, а присоединение магнитных насадок к лазерному излучателю увеличило глубину проникновения до 6-8 см. Таким образом, в арсенале средств ЛТ появилось два новых метода: ИК ЛТ и ИК ШТ. Совместное воздействие ИК МЛТ обусловило качественно новые биофизические процессы и явления в тканях, существенно повышающие терапевтический эффект при заболеваниях воспалительной этиологии и травматических повреждениях, включая ожоги.

Первым в мировой практике для проведения ИК МЛТ использовался лазер «Узор» на арсениде галлия, разработанный А.Р. Евстигнеевым в г. Калуге, с последующей комплектацией лазера магнитными насадками. Именно с этого аппарата качаюсь изучение эффективности и разработка метода ИК МЛТ применительно лечению обожженных, в том числе при их групповых и массовых поступлениях в Московский ожоговый центр из очагов техногенных катастроф и стихийных бедствий.

Местное применение ИК МЛТ лазерами «Узор», «Лазурь», «Эрга», «Лумис», «АЛТО-05», «Мутанг», «Милта-Ф» и др. хорошо зарекомендовало себя при лечении более чем 950 больных с ожогами. Разработанные нами дозы облучения на рану площадью 1% поверхности тела составляли в минимальном варианте 60-80 мДж/см2, в максимальном — 120-160 мДж/см2, индукция магнитного поля — 30-100 мТс. МЛТ начинали с первых дней поступления обожженных в центр, ежедневно, 5-10 сеансов на курс лечения. МЛТ проводили на открытую рану во время перевязок, а вне их через повязку. МЛТ применяли также за 2-3 дня до операции пересадки кожи, а после нее по показаниям, но не более 5 сеансов. Такое лечение, как правило, обеспечивало гладкое течение раневого процесса, быстрое купирование отека, улучшение микроциркуляции, показателей местного и общего гомеостаза. При оперативном лечении приживление трансплантатов кожи увеличивалось до 96-100%, против 85-90% в контроле. Существенно уменьшался расход лекарственных средств, а сроки госпитализации сократились на 4-5 дней. Для профилактики и лечения пневмонии МЛТ проводили вдоль поперечных позвонков грудного отдела позвоночника, а спереди сканировали лазерный луч вдоль межреберных промежутков. Плотность мощности составляла 5-10 мВт/см2, экспозиция 8 с на точку при ране закрытой повязкой и 4 с при открытой ране. Общее количество точек не более 60, разовая доза облучения 1,8-4,8 Дж/см2. Курс лечения для профилактики пневмонии — 5 сеансов, при ее наличии — 5-8 сеансов. Профилактический эффект данного метода, в группе риска составил 80%, сроки купирования пневмонии сократились вдвое по сравнению с больными, не получавшими МЛТ.

В последние годы мною разработаны новые технологии комплексного применения лазеротерапии с такими оригинальными физикоэнергетическими методами как мезодиэнцефальная модуляция (МДМ), аэроионотерапия (АИТ) и озонотерапия (ОТ), позволившие повысить результативность лечения обожженных. Сотрудники центра, участвующие в лечении больных и внедрении этих новых технологий, Герасимова Л.И., Артемова В.В., Шахламов М.В., Логинов Л.П., Спиридонова Т.Г., Смирнов С.В., Дондрикова E.С., Соколова Т.А. в 1998 г. удостоены звания Лауреатов премии мэрии г.Москвы. В 1995 г. д.м.н., профессор Герасимова Л.И. избрана академиком Лазерной Академии Наук РФ, а в 2000 г. она стала Лауреатом премии им. А.Л. Чижевского.

Таким образом, анализ результатов исследований показал, что клиническая эффективность лечения больных, получавших ЛТ и МЛТ значительно выше, чем у больных, лечившихся только традиционными методами. Установлена высокая профилактическая и лечебная ценность этих методов, практически безвредных, наиболее физиологичных и экономически значительно выгодных. Использование новых технологий комплексного применения ЛТ и МЛТ с методами МДМ, АИТ и ОТ позволяет еще более повысить качество и общую результативность лечения обоженных. Наши данные неоднократно включались в программы семинаров, симпозиумов, конференций и съездов, посвященных проблеме ожогов и лазерной медицине. Все это позволяет еще раз рекомендовать применений этих методов в практике работы специализированных ожоговых центров и отделений, а разработанные методики могут представлять интерес для хирургов, травматологов, реаниматологов и широкого круга врачей, занимающихся вопросами лазерной терапии, как и специалистов-разработчиков современной медицинской лазерной техники.

статья опубликована в газете «Лазер=Экспресс», № 5, 2003